QUESTIONS FRÉQUENTES
Découvrez les questions les plus fréquemment posées par les clients AFI Assurances.
LA MUTUELLE :
Les dépenses de santé représentent une part importante dans un budget : médecin, optique, dentaire, et encore plus pour de l’imprévisible comme une hospitalisation.
L’assurance maladie (CPAM, RSI, MSA…) prend généralement en charge une partie de vos dépenses mais elle ne rembourse pas tout. La mutuelle santé ou complémentaire santé prend le relai pour compléter les remboursements.
Selon le contrat souscrit et les garanties vous pouvez être remboursé jusqu’à la totalité des frais engagés, mais attention à bien lire votre contrat et vous renseigner auprès de votre conseiller.
Vous souhaitez obtenir un devis pour une mutuelle santé, il vous suffit de remplir notre formulaire dédié « devis mutuelle santé ». Dans ce formulaire nous vous demandons :
– les données nous permettant d’établir votre tarif personnel. Le tarif d’une mutuelle santé est calculé en fonction des critères suivants : le nombre de personnes à assurer, la date de naissance des personnes à assurer, le régime social des personnes à assurer et enfin le département et la ville du souscripteur.
– les données nous permettant de vous communiquer votre devis mutuelle santé : votre civilité (cela nous permettra d’éviter de vous appeler Mr si vous êtes Madame, car certains prénoms peuvent porter à confusion), et enfin votre adresse email et numéro de téléphone.
Chez AFI Assurances, souscrire une complémentaire santé est simple et rapide. Après avoir réceptionné votre demande de devis, nous prenons contact avec vous pour mieux comprendre et approfondir vos besoins : quels sont les postes importants pour vous, quelles sont vos dépenses actuelles de santé…
Ensuite en quelques minutes nous réalisons une analyse complète des contrats proposés par nos partenaires et compagnies d’assurance. Nous sélectionnons pour vous le contrat le plus adapté à vos besoins et votre budget. Si le contrat vous convient nous procédons ensemble à la signature du contrat en ligne, avec la souscription électronique sécurisée (partenariat DOCAPOST / CONTRALIA avec La poste). Puis nous mettons en place votre contrat et nous nous occupons de résilier votre mutuelle actuelle si vous en avez une.
En termes de santé, la Sécurité Sociale a fixé des tarifs conventionnés pour chaque acte médical. On parle donc de dépassement d’honoraires lorsqu’un professionnel de santé pratique un tarif supérieur à ce tarif conventionné.
Selon le contrat de mutuelle souscrit, les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge ou non. Faites votre demande de devis santé pour trouver la mutuelle santé qui vous rembourse en cas de dépassement d’honoraires.
La télétransmission c’est simplement la connexion informatisée entre votre Caisse d’Assurance Maladie et votre mutuelle santé. Cette connexion permet à votre Assurance Maladie d’envoyer toutes les informations à votre mutuelle pour ainsi faciliter et accélérer vos remboursements.
La télétransmission vous permet ainsi de ne pas avoir à envoyer vos feuilles de soins ni les décomptes.
Les délais sont en général de 8 à 10 jours après réception de la photocopie de l’attestation de carte Vitale.
Assurez-vous également qu’aucune autre télétransmission est en place (par exemple en cas de changement de mutuelle). Dans ce cas, demandez à votre ancienne mutuelle de couper la télétransmission.
Le tiers-payant est un système permettant à celui qui en bénéficie d’être dispensé d’avancer les frais pour certains actes médicaux (médecin, laboratoire d’analyses…) ou achats médicaux (pharmacie). En présentant votre carte de tiers payant auprès des professionnels l’acceptant, vous permettez à votre Caisse d’Assurance Maladie d’être informé de votre dépense et donc elle prendra les frais qu’elle a a sa charge sans vous faire avancer ces derniers.
Le contrat dit « responsable » a été mis en place en même temps que le dispositif du médecin traitant.
Il a pour but de « responsabiliser » les patients et les organismes complémentaires au respect du parcours de soins.
Pour pouvoir être « responsable », ce contrat doit respecter certaines règles : avoir un niveau de prestations prédéfini, prendre en charge des actions de prévention, ne pas rembourser les pénalités appliquées en dehors du parcours de soins.
La Sécurité sociale ne couvre dans la plupart des cas qu’une partie de vos dépenses de santé.
Il reste donc une somme qui est à votre charge, appelée » reste à charge « .
Il s’agit :
– du ticket modérateur ;
– de la participation forfaitaire de 1€ sur chaque acte médical ;
– des éventuels dépassements d’honoraires (= c’est la différence entre le montant facturé par le professionnel de santé et le montant qui sert de base de remboursement à l’Assurance Maladie).
Le 100% SANTÉ permet d’accéder à une offre sans reste à charge pour certaines prestations en dentaire, optique, auditif défini par décret à partir du 1er janvier 2020.
Si les prestations comprises dans ces paniers ne vous conviennent pas, les remboursements se feront selon les niveaux de garanties prévus au tableau de garanties de la complémentaire santé choisie.
Depuis 2019, les tarifs du panier « 100% santé » sont plafonnés en audiologie et en dentaire, le remboursement des aides auditives (Sécurité sociale + complémentaire) a augmenté de 100 €. Au total, le reste à charge pour les assurés a diminué de 200 € en moyenne pour les aides auditives (audioprothèses).
Depuis le 1er janvier 2020, l’offre « 100% santé » est garantie en optique ainsi que pour une partie du panier dentaire.
Pour les aides auditives, le plafond des tarifs est abaissé de 200 € et le remboursement « Sécurité sociale + complémentaire » augmenté de 50€, soit un gain de reste à charge de 250€ en moyenne.
A partir de 2021, l’offre « 100% santé » sera garantie pour le reste du panier dentaire, ainsi que pour les aides auditives.
GÉRER VOTRE MUTUELLE :
Dès la signature du contrat, une carte de tiers-payant provisoire vous est envoyée par email.
Votre carte définitive vous est envoyée après un délai de 45 jours.
En cas de perte, vous pouvez la récupérer dans votre espace client de votre mutuelle.
Vous pouvez consulter vos remboursements directement dans votre espace client personnel depuis le site internet de votre assureur.
Pour le créer, vous trouverez votre identifiant sur votre carte de tiers payant. Et après avoir choisi un mot de passe, vous aurez accès à l’ensemble de vos remboursements.
Grâce aux échanges entre la Sécurité sociale et les professionnels de santé (les échanges « NOEMIE »), les remboursements se font généralement sous 48h.
En présentant votre Carte Vitale au médecin, vous n’avez plus besoin d’envoyer vos feuilles de soin ou vos décomptes de Sécurité sociale.
En revanche si vous ne la présentez pas ou si vous ne bénéficiez pas des échanges NOEMIE, vous devrez alors nous envoyer les originaux des décomptes de la Sécurité sociale et les factures des praticiens.
En vous rendant sur le site de l’assurance-maladie Ameli.fr, dans l’onglet « mes informations » puis en cliquant sur « votre organisme complémentaire« , vous pourrez vérifier que la télétransmission est bien active entre la Sécurité sociale et votre mutuelle.
La mention « transmis à votre organisme complémentaire » doit figurer sur vos décomptes de l’Assurance Maladie.
Si cette mention n’apparaît pas, envoyez à votre mutuelle le décompte de votre régime obligatoire pour recevoir les prestations.
Les remboursements de l’Assurance Maladie et de la mutuelle sont généralement versés par virement bancaire.
Dans un premier temps vous devez avertir votre caisse d’assurance maladie de tout changement de coordonnées ou de situation personnelle, pour qu’elle puisse mettre à jour votre Carte Vitale.
Puis vous devez nous signaler tout changement de situation (domicile, téléphone, banque, naissance, mariage, etc.) et nous transmettre, suivant le cas, les documents nécessaires à la mise à jour (fiche d’état civil, relevé d’identité bancaire ou postal, etc.) et/ou l’attestation de droits à l’Assurance Maladie.
Vous devez contacter notre Service Cotisations au 01.83.77.57.50 pour effectuer un paiement par carte bancaire.
Suite à un événement familial, personnel ou professionnel, vos besoins peuvent évoluer.
Selon le cas, vous pouvez faire évoluer votre garantie pour mieux prendre en charge vos dépenses de santé, et ce après le premier anniversaire du contrat.
En contactant l’un de nos conseillers, vous pourrez faire un bilan personnalisé pour trouver la meilleure formule qui s’adapte à vos besoins.
Vous devez nous faire une demande écrite, mail ou courrier, et indiquer les coordonnées de l’assuré concerné.
Dans le cas d’un rajout pour un nouveau-né, joindre à cet envoi, un acte de naissance
Pour le retrait d’un assuré, joindre également un justificatif, par exemple : acte de décès, attestation d’affiliation à une mutuelle obligatoire
Une résiliation hors échéance, doit être justifiée. |
Pour savoir si vous bénéficiez d’une assistance et connaître ses conditions, reportez-vous aux Conditions Générales de votre contrat.
Vous y trouverez les modalités et les démarches à faire pour en bénéficier.
Enfin vous pourrez contacter notre service Relation Client pour mettre en place votre assistance.
Une ALD est une affection de longue durée.
Certaines affections de longue durée (ALD) sont dites « exonérantes ». Il s’agit d’affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé.
Les affections de longue durée (ALD) non exonérantes sont définies par l’article L. 324-1 du Code de la Sécurité sociale. Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d’une durée prévisible égale ou supérieure à six mois mais qui n’ouvrent pas droit à l’exonération du ticket modérateur.
Le contrat de mutuelle ne peut pas être modifié si vous avez une ALD.
Assurez-vous également qu’aucune autre télétransmission est en place (par exemple en cas de changement de mutuelle). Dans ce cas, demandez à votre ancienne mutuelle de couper la télétransmission.
Chaque mutuelle a son réseau de professionnels partenaires. |
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