Les remboursements mutuelle

Commençons par comprendre les remboursements de l’assurance maladie

En amont de la mutuelle santé, c’est d’abord votre assurance maladie qui vous rembourse une partie de vos dépenses de santé. L’assurance maladie a mis en place un système de remboursement qui fonctionne ainsi :

  • Un tarif de convention ou une base de remboursement : pour la majorité des actes de santé, l’assurance maladie fixe un tarif de convention. Si elle ne définit pas de tarif de convention, on parle alors d’honoraires libres ou avec dépassements maitrisés. C’est sur la base de ces tarifs que le montant des remboursements est fixé
  • Un taux de remboursement : exprimé en pourcentage et fixé par l’assurance maladie, ce taux varie selon l’acte
  • Le montant remboursé : le calcul se fait simplement en multipliant le tarif de convention par le taux de remboursement
  • Les participations forfaitaires : pour certains actes, l’assurance maladie retire une participation forfaitaire (exemple 1€ pour une consultation chez un généraliste ou un spécialiste)

Pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, l’assurance maladie indique :

  • Tarif de convention : 25€
  • Taux de remboursement : 30%
  • Participation forfaitaire : 1€

Montant remboursé : (25€ x 70%) – 1€ = 6,50€

Attention, l’assurance maladie ne se base jamais sur les frais que vous avez réellement engagé pour calculer votre remboursement. Elle se base uniquement sur le tarif de convention, ou base de remboursement.

Pour connaître les remboursements de l’assurance maladie, n’hésitez pas à consulter le site ameli.fr.

Comment la mutuelle santé rembourse ?

Lorsque vous faites une dépense de santé (consultation d’un médecin, hospitalisation, pose d’un implant dentaire…) la plupart du temps la Sécurité sociale vous rembourse une partie des frais engagés. Les remboursements de la Sécurité sociale sont généralement assez faibles, c’est pour cela qu’une mutuelle santé est intéressante.

La mutuelle santé couvrent une partie de vos frais de santé, soit en complément du remboursement effectué par votre assurance maladie, soit en prenant en charge des frais non couverts par l’assurance maladie.

Votre contrat de mutuelle santé vous présente un tableau des garanties, c’est dans ce tableau que sont répertoriés les niveaux de prise en charge de votre mutuelle. Les garanties sont exprimées en pourcentage, en euros ou bien les 2. Mais attention le calcul pour comprendre vos remboursements n’est pas aussi simple :

  • La mutuelle présente une garantie en pourcentage (100%, 200%,…) : cela signifie que votre mutuelle va appliquer le calcul suivant : garantie en pourcentage x tarif de convention
  • La mutuelle présente une garantie en euros (100€, 200€,…) : votre mutuelle vous propose donc un forfait pour la dépense de santé. Cela correspond à une enveloppe, attention de bien vérifier si le forfait est annuel, mensuel, si il est global ou par assuré.

Si vous souhaitez mieux comprendre les remboursements de votre mutuelle, n’hésitez pas à utiliser notre simulateur de remboursement mutuelle, ou bien à contacter l’un de nos conseillers.

POUR ALLER PLUS LOIN, DECOUVREZ NOS FICHES SUR LA THEMATIQUE REMBOURSEMENTS MUTUELLE :

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